=== Лечение таблетированными сахароснижающими препаратами ===

Эти средства применяются для лечения ИНСД и подразделяются на группы:

    * производные сульфанилмочевины;
    * бигуаниды;
    * ингибиторы альфа-глюкозидазы.

== Лечение производными сульфанилмочевины. ==

//Производные сульфанилмочевины// повышают чувствительность тканей к инсулину, уменьшают поступление глюкагона в кровь, оказывают положительное влияние на β - клетки (повышают концентрацию инсулина), уменьшают образование глюкозы в печени и т.п.
Назначают эти препараты при ИНСД у лиц с нормальной и избыточной массой тела при отсутствии эффекта от диетотерапии.
Характеристика некоторых препаратов, применяемых в настоящее время.

    * Глибенкламид (манинил, даонил, бетаназ, эуглюкон) - это сахароснижающий препарат II поколения. Начало действия препарата через 1 ч после приёма, максимальных эффект развивается через 4-6 ч, длительность действия около 8-12 ч. Принимают препарат утром перед завтраком, вначале 1/2-1 таблетку (0,0025-0,005г). При недостаточном эффекте дозу повышают каждые 5-7 дней на 1/2 таблетки (0,0025г). Максимальная суточная доза составляет 3 таблетки (0,015г). Суточную дозу, если она не больше 0,01г, можно назначать в 1 или 2 приёма (утром и вечером - перед едой). Если суточная доза составляет 0,015г, её рекомендуется принимать дробно (до завтрака, обеда и ужина).
    * Гликлазид (диамикрон, диабетон, предиан) - препараты II поколения, обладающие ещё влиянием на свёртывающие свойства крови, на микроциркуляцию. Препарат полностью всасывается в ЖКТ, максимальная концентрация его в крови наблюдается через 2-6ч после приёма препарата, длительность действия около 12ч. Лечение начинают с приёма во время завтрака 1/2 таблетки (40мг), затем дозу постепенно доводят до 2-4 таблеток в сутки. Суточную дозу делят обычно на 2 (реже на 3) приёма (например, 2 таблетки до завтрака, 1 таблетка до ужина). Дальнейшее увеличение дозы не усиливает сахароснижающий эффект. Ангиопротекторный эффект этих препаратов препятствует развитию поздних осложнений сахарного диабета, в частности, ретинопатии.
    * Глюренорм (гликвидон) - производное сульфанилмочевины II поколения, 95% его выделяется через ЖКТ и 5% через почки. Следовательно, он является препаратом выбора при поражении почек. Однако при выраженной почечной недостаточности необходим тщательный контроль за состоянием больного и показателями функциональной способности почек (содержанием в крови креатинина, мочевины, остаточного азота, калия). Действие глюренорма начинается 1ч после приёма, достигает максимума через 2-3 ч и продолжается 8-12ч. Принимают его внутрь за 30-40 мин до еды 1-3 раза в день. Начинают лечение с 1/2 таблетки (0,015г) до завтрака, при необходимости постепенно увеличивают дозу, прибавляя по 1/2 таблетки в сутки. Наиболее часто суточная доза составляет 1,5-2 таблетки (0,045-0,06г), допустимо повышение суточной дозы до 4 таблеток (0,12г). Установлены следующие показания для назначения глюренорма:
          * ИНСД больных пожилого возраста, у которых диетотерапия в течение 2 месяцев не даёт нормализации сахара в крови;
          * ИНСД впервые выявленный при наличии патологии почек;
          * ИНСД больных, ранее получавших другие средства в дозе не более2 таблеток, при развитии диабетической нефропатии.
    * Глипизид (Минидиаб) - препарат сульфанилмочевины II поколения. Сахароснижающий эффект слабее, чем у глибенкламида и гликлазида. Применяется по 1-3 таблетки в день до еды.
    * Глимеперид ( Амарил) - препарат сульфанилмочевины III поколения. Длительность действия 15-24 часа. Принимается 1-2 раза в день в дозе от 1,5-до 8 мг.
    * Глюкотрол XL - пролонгированный препарат III поколения, принимается 1 раз в день по 1-2 таблетке.
    * Ново-Норм - препарат бензойной кислоты короткого действия (6-8 часов). Принимается 2-3 раза в день до еды.

//Побочные явления и осложнения при лечении производными сульфанилмочевины.//
Побочные явления наблюдаются в 3-5% случаев. Диспептические явления (тошнота, рвота, боли в эпигастрии, диарея), как правило, исчезают при распределении суточной дозы на несколько приёмов и при назначении препарата во время еды.

Аллергические реакции (крапивница, зуд кожи, дерматит, отёк Квинке, редко - синдром Лайэлла) могут уменьшаться или исчезать после приёма антигистаминных средств; в случае тяжело протекающих аллергических реакций проводится лечение глюкокортикоидами, при отсутствии эффекта следует отменить препарат.

Могут оказывать токсическое влияние на костный мозг с изменениями в формуле крови; токсическое воздействие на печень с развитием желтухи; определяется и токсическое воздействие на почки.

Гипогликемические состояния, как правило развиваются при бесконтрольном применении препаратов и превышении доз; чаще всего гипогликемии появляются в первые 2 недели от начала лечения. Эти состояния имеют свои особенности: не сопровождаются потливостью, а неврологические симптомы очень сходны с острым нарушением мозгового кровообращения, после отмены препарата и введения глюкозы развивается повторная гипогликемия, в связи с чем необходимо длительное наблюдение за больным и неоднократное определение уровня глюкозы в крови.

Почти у 30% больных наблюдается непереносимость алкоголя. У этих больных через 15-30 минут после употребления алкоголя наблюдается покраснение лица, головная боль, тахикардия, повышение температуры тела на 1-2 градуса.

В некоторых случаях наблюдается задержка жидкости в организме с клиническими проявлениями в виде сонливости, а в тяжелых случаях - сопора или даже комы.

Может развиться и отсутствие чувствительности к препаратам сульфанилмочевины. Различают первичную и вторичную устойчивость (резистентность). Под первичной резистентностью к сульфаниламидам понимают отсутствие сахароснижающего эффекта с самого начала лечения сахарного диабета. Причина этой резистентности неясна. Вторичная резистентность развивается постепенно, после определённого периода (обычно более 5 лет) эффективного их применения. Этот процесс наблюдается у 25-40% больных. Вторичную резистентность связывают со снижением активности β -клеток и нарушением связывания сульфаниламидных препаратов с рецепторами инсулинзависимых тканей. Способствуют этому нарушение диеты, психоэмоциональные стрессы, инфекционно-воспалительные заболевания. В ряде случаев при этом больных необходимо переводить на инсулин, что обозначается как состояние **инсулинопотребности** при ИНСД.
Существуют **противопоказания** к назначению сахароснижающих сульфаниламидов:

    * диабетический кетоацидоз, кетоацидотическая прекома и кома;
    * гиперосмолярная и гиперлактацидемическая прекома и кома;
    * беременность любых сроков и период лактации у больных сахарным диабетом;
    * ИЗСД;
    * сочетание сахарного диабета с диффузными поражениями печени и почек с нарушениями их функции;
    * сочетание сахарного диабета с болезнями крови, острыми инфекциями, токсико-аллергическими состояниями;
    * необходимость полостного хирургического вмешательства (в этом случае целесообразно больного перевести на инсулин).

== Лечение бигуанидами. ==

Около 25% больных ИНСД лечатся бигуанидами, которые обладают следующим действием:

    * усиливают поглощение глюкозы скелетными мышцами;
    * замедляют скорость абсорбции глюкозы из кишечника, что улучшает биологический эффект инсулина;
    * снижает продукцию глюкозы печенью, особенно в ночные часы;
    * увеличивают количество рецепторов к инсулину в периферических тканях;
    * стимулируют липолиз и тормозят липогенез, способствуя снижению массы тела;
    * снижают аппетит;
    * усиливают анаэробный гликолиз;
    * уменьшают содержание холестерина и атерогенных липопротеинов в крови.

Бигуаниды, как и производные сульфанилмочевины, оказывают сахароснижающее действие только при наличии в организме эндогенного инсулина, потенцируя его действие.
Применяют: **диметилбигуаниды (метформин, сиофор).** 

**Показания** к назначению бигуанидов:

    * ИНСД средней тяжести у больных с избыточной массой тела без наклонности к кетоацидозу;
    * ИНСД лёгкой степени тяжести у больных с избыточной массой тела, если диетотерапия не приводит к нормализации массы тела;
    * вторичная резистентность к сахароснижающим препаратам сульфанилмочевины или непереносимость этих препаратов.

Характеристика препаратов этой группы:

Глиформин (метформин, сиофор.) - выпускается в таблетках по 500 и 800мг. Начало действия препарата через0,5-1ч после приёма, продолжительность действия около 6-8ч. Лечение начинают с приёма 1 таблетки во время завтрака и ужина, в дальнейшем под контролем сахара крови дозу постепенно повышают до 1-2 таблеток 2-3 раза в день. Полное сахароснижающее действие развивается через10-14 дней.

Может применяться комбинированная терапия сульфаниламидами и бигуанидами.
Комбинированная терапия показана при отсутствии эффекта от монотерапии этими препаратами, а также при плохой переносимости и развитии побочных действий в ходе лечения. Комбинация этих препаратов позволяет применять их в меньшей дозе и, следовательно, предупредить побочные явления или уменьшить их выраженность.

К побочным действиям бигуанидов можно отнести:

    * диспептические явления: металлический привкус во рту, тошнота, боли в животе, иногда рвота, диарея. Эти явления уменьшаются после снижения дозы препарата;
    * кожные аллергические реакции (развиваются редко).
    * гипогликемия при назначении больших доз или при сочетании с сульфаниламидными препаратами;
    * развитие молочнокислого ацидоза связано с назначением больших доз бигуанидов. Способствуют развитию молочнокислого ацидоза и сопутствующие заболевания, проявляющиеся гипоксией (сердечная и лёгочная недостаточность, алкоголизм, выраженные инфекционно-воспалительные процессы), печёночная или почечная недостаточность. В этом случае бигуаниды немедленно отменяются.
    * развитие В-12 дефицитной анемии связано с нарушением всасывания в кишечнике витаминаВ-12 и фолиевой кислоты. Дефицит витамина В-12 усугубляет течение диабетической полинейропатии.

**Противопоказаниями** к назначению бигуанидов являются:

    * кетоацидоз;
    * коматозные и прекоматозные состояния;
    * беременность;
    * лактация;
    * острые инфекции и обострения хронических инфекционно-воспалительных заболеваний любой локализации;
    * острые хирургические заболевания;
    * заболевания печени (острые и хронические гепатиты, алкоголизм);
    * заболевания почек со снижением их функции;
    * заболевания сердечно-сосудистой системы с развитием гипоксии;
    * болезни лёгких с развитием гипоксемии (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема лёгких с выраженной дыхательной недостаточностью).

Следует помнить, что наклонность к молочнокислому ацидозу при лечении бигуанидами усугубляют салицилаты, антигистаминные средства, барбитураты, фруктоза, тетурам. Эти препараты лучше не применять при лечении бигуанидами.